건강보험 본인부담환급금 지급 신청 알아보기

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-2019년도 본인부담상한제 사후환급금 환급 안내-

□ 2019년도 본인부담상한제 사후환급금: 과도한 의료비로 인한 국민 부담을 덜어주기 위한 제도로 2019.1.1.~12.31.까지 본인이 부담한 진료비가 본인부담상한액(81만원~580만원)을 넘는 경우 그 초과금을 수진자에게 환급(비급여, 선별급여, 전액본인부담금 등 제외)

□ 안내문 발송 및 신청방법

  - 공단은 환급 대상자에게 2020.9.2일부터 지급신청 안내문과 신청서를 순차적으로 발송

  - 안내문을 받은 지급대상자는 고객센터 또는 가까운 지사로 전화, 팩스, 우편, 인터넷, 방문 등을 통해 본인계좌로 지급신청(코로나19감염확산으로 인하여 방문신청 자제 요청)

  ※ 홈페이지: 홈페이지/민원신청/미지급환급금통합조회및신청/ 본인부담상한액초과금신청

  ※ m건강보험앱: 미지급환급금/공인인증서로그인/본인부담상한액초과금

□ 문의처: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 국민건강보험공단 홈페이지 www.nhis.or.kr 국민건강보험공단 가까운지사

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신청방법

1. 고객센터(1577-1000) 유선 접수

2. 지급신청서를 작성하여 우편 및 팩스 접수

3. 국민건강보험공단 홈페이지 및 모바일을 이용해 인터넷 접수하기(단, 공인인증서 필수)

 

 

 

 

 

출처 - 국민건강보험

본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부 개정안내 

(전문)본인부담상한액_기준보험료의_산정_기준_등에_관한_고시(2018-91호,2018.5.11.).hwp

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본인부담상한액+기준보험료의+산정+기준+등에+관한+고시+일부개정(2018-91호,2018.5.11.).hwp

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본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시

개정 2018.5.11. 고시 제2018-91호

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제4항 및 별표 3에 따라 요양급여비용 중 가입자 또는 피부양자 본인이 부담하는 비용의 상한액을 차등 적용하기 위한 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준의 구체적인 산정 기준ㆍ방법 등에 관하여 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(상한액기준보험료의 산정) ① 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 3제1호 전단에 따른 가입자 또는 피부양자의 개인별 보험료 부담수준(이하 “상한액기준보험료”라 한다)은 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제69조에 따른 보험료(법 제75조에 따른 경감이 있는 경우에는 경감 후의 금액을 말한다. 이하 같다)를 기준으로 다음 각 호의 구분에 따라 산정한 금액을 말한다.

1. 지역가입자인 경우에는 그 지역가입자가 속한 세대가 연간 부담한 월별 지역보험료의 총액을 그 부과월수로 나눈 금액

2. 직장가입자 또는 피부양자인 경우에는 그 직장가입자가 영 제34조제1항에 따라 다음 연도에 확정되는 당해 연도 보수의 총액을 기준으로 연간 부담한 월별 직장 보험료 총액(법 제76조 제1항에 따라 사용자가 부담하는 금액을 제외한다. 이하 같다)에 영 41조에 따라 소득월액 기준으로 연간 부담한 월별 보험료 총액을 더한 금액을 보수월액 보험료 부과월수로 나눈 금액

② 제1항에 불구하고 해당 연도 중 법 제9조제1항(같은 항 제2호 및 제5호는 제외한다)에 따른 자격변동이 있는 가입자의 상한액기준보험료는 해당 연도 12월 1일의 자격을 기준으로 다음 각 호에 따라 산정한 금액을 말한다. 이 경우 자격변동 여부를 판단할 때에 피부양자는 직장가입자로 본다.

1. 해당 연도 최종 부과월 1일에 지역가입자인 경우에는 해당 연도 중에 부담한 월별 직장보험료(보수월액보험료와 소득월액 보험료를 더한 금액)를 다음의 표에 따른 상수로 곱하여 얻은 각각의 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 지역보험료 총액을 합한 금액을 그 부과월수로 나눈 금액

월별 직장보험료 구간	월별 지역보험료 구간	상 수
36,720원 이하	10,050원 이하	0.27
36,720원 초과～43,750원 이하	10,050원 초과～18,070원 이하	0.41
43,750원 초과～52,020원 이하	18,070원 초과～27,110원 이하	0.52
52,020원 초과～61,200원 이하	27,110원 초과～42,200원 이하	0.68
61,200원 초과～74,040원 이하	42,200원 초과～62,860원 이하	0.84
74,040원 초과～90,010원 이하	62,860원 초과～88,540원 이하	0.98
90,010원 초과～111,380원 이하	88,540원 초과～117,270원 이하	1.05
111,380원 초과～143,740원 이하	117,270원 초과～155,170원 이하	1.07
143,740원 초과～196,740원 이하	155,170원 초과～208,330원 이하	1.05
196,740원 초과	208,330원 초과	1.05

2. 해당 연도 최종 부과월 1일에 직장가입자인 경우에는 해당 연도 중에 부담한 월별 지역보험료를 다음의 표에 따른 상수로 나누어 얻은 각각의 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 직장보험료 총액(보수월액보험료와 소득월액 보험료를 더한 금액)을 합한 금액을 그 부과월수로 나눈 금액

 

③ 제1항 및 제2항에 따른 상한액기준보험료의 산정에 있어서 「국고금관리법」 제47조의 규정에 의한 끝수는 이를 계산하지 아니한다.

④ 2 이상의 건강보험적용사업장에서 보수를 받는 직장가입자 및 그 피부양자의 상한액기준보험료는 각각의 사업장의 보험료 중 사용자부담액을 제외한 금액을 합산한 금액으로 산정한다.

⑤ 국외업무에 종사하는 직장가입자의 피부양자의 상한액기준보험료는 법 제73조제2항의 보험료율에 따른 금액의 두 배에 해당하는 금액으로 한다.

제3조(상한액기준보험료의 산정시기 등) ① 상한액기준보험료는 영 제34조제1항에 따라 당해 연도의 보수월액이 확정되는 다음 연도 4월 이후에 산정한다.

② 제1항에 따른 상한액기준보험료 산정 전 가입자 및 피부양자의 상한액기준보험료는 전체 지역가입자(직장가입자의 경우에는 직장가입자 및 피부양자)의 하위 100분의 90에 상당하는 제7조에 따른 금액보다 많은 것으로 본다.

제4조(신규 자격취득 등에 대한 산정) ① 법 제8조에 따른 자격취득 또는 법 제74조에 따른 보험료면제 등의 사유로 해당 연도에 보험료를 부담하지 않는 경우에는 다음 각 호에서 정하는 날부터 1년 이내에 그 지역가입자가 속한 세대 또는 그 직장가입자가 부담하는 최초의 보험료를 해당 연도의 상한액기준보험료로 한다. 다만, 그 각 호에서 정하는 날부터 1년 이내에 보험료가 부과되지 않는 경우에는 제7조에 따른 전체 지역가입자(직장가입자의 경우에는 직장가입자 및 피부양자)의 하위 100분의 10에 상당하는 금액보다 적은 것으로 본다.

1. 출생, 국적취득 등으로 자격을 취득한 가입자 및 그 피부양자의 경우에는 그 자격을 취득한 날

2. 법 제54조제1호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 자 및 그 피부양자의 경우에는 그 급여정지 사유가 해소된 날

제5조(휴직 등에 대한 산정) 휴직 기타의 사유로 법 제79조제5항에 따라 보험료 납입의 고지가 유예된 경우 그 직장가입자와 피부양자의 상한액기준보험료는 다음 각 호의 구분에 따라 산정한 금액으로 한다.

1. 해당 연도 전체의 기간 동안 휴직 기타의 사유로 보험료 납입의 고지가 유예된 경우에는 휴직 기타의 사유가 발생하기 전날이 속하는 연도의 상한액기준보험료의 금액

2. 그 밖의 경우에는 해당 연도 중에 휴직 기타의 사유로 보험료 납입의 고지가 유예된 월을 제외한 기간을 기준으로 제2조에 따라 산정한 금액

3. 위 1호 및 2호에도 불구하고, 휴직 기타의 사유로 고지 유예가 해지되어 휴복직 정산이 완료된 경우에는 보험료 납입의 고지가 유예된 월을 포함하여 제2조에 따라 산정한 금액으로 하되, 해당 월의 보험료가 0원인 경우 혹은 산정할 수 있는 보험료가 없는 경우는 제외한다.

제6조(혈연관계 없는 지역가입자에 대한 산정) ① 지역보험료 산정시 같은 세대에 포함되었으나, 혈연관계가 없는 지역가입자가 법 제13조에 따른 국민건강보험공단에 해당 세대의 다른 지역가입자와 분리를 신청한 경우 각각의 보험료부과점수에 따라 상한액기준보험료를 산정한다.

제7조(본인부담상한액 기준금액) 별표 3 제1호 및 제2호 나목의 “보건복지부장관이 고시하는 금액”이란 다음의 금액을 말한다.

구 분		금 액
직장가입자 및 피부양자인 경우	전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘지 않는 금액	36,720원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액	36,720원 초과 ～52,020원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액	52,020원 초과 ～74,040원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액	74,040원 초과 ～111,380원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액	111,380원 초과 ～143,740원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액	143,740원 초과 ～196,740원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액을 넘는 금액	196,740원 초과
지역가입자인 경우	전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘지 않는 금액	10,050원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액	10,050원초과 ～27,110원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액	27,110원 초과 ～62,860원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액	62,860원 초과 ～117,270원이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액	117,270원 초과 ～155,170원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액	155,170원 초과 ～208,330원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액을 넘는 금액	208,330원 초과

제8조(현역병 및 파산자 등의 상한액기준보험료) ① 제2조부터 제6조까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자의 상한액기준보험료는 그가 속한 전체 지역가입자(직장가입자의 경우에는 직장가입자 및 피부양자)의 하위 100분의 10에 상당하는 제7조에 따른 금액보다 적은 것으로 본다.

1. 영 별표 2제3호라목에 따라 본인부담액 경감 인정 신청하여 그 경감 인정을 받은 자

2. 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따라 파산선고를 받은 자. 다만, 법원의 파산선고일이 속한 연도에 대해서만 적용한다.

3. 법 제60조에 따라 요양기관에서 치료 등을 받는 자

② 보건복지부고시 제2012-111호 「보험료 경감고시」 제7조에 따라 재해경감을 받는 지역가입자의 보험료 경감을 받기 시작하는 달이 속한 연도의 상한액기준보험료는 그 경감되는 보험료를 기준으로 산정한다.

 

제9조(연체금 징수의 예외) 법 제44조제2항에 따라 국민건강보험공단이 본인부담상한액 초과 금액을 부담하였으나, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 “본인부담상한액” 또는 “본인일부부담금의 총액”이 변동되어 이미 부담한 금액의 전부 또는 일부를 환수하게 되는 경우에는 법 제80조제3항 및 동법 시행규칙 제51조제4호에 따라 연체금을 징수하기 곤란한 부득이한 사유가 있는 경우로 본다.

법 제53조제1항4호 또는 제2항 내지 제4항에 따른 급여의 제한 사유가 있는 경우

법 제54조에 따른 급여의 정지 사유가 있는 경우

요양기관의 허위, 착오, 중복 청구 등으로 요양급여비 환수가 발생한 경우

법 제58조 제2항에 해당하는 사유가 있는 경우

자격변동, 보험료 조정, 요양급여 재심사 결과 등으로 본인부담상한액 또는 본인일부부담금 변동이 있는 경우

상한제 사후환급금을 착오 지급한 경우

그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 경우

 

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(연체금 징수의 예외에 관한 적용례) 제9조의 개정 규정은 2018년 1월 1일 이후 발생한 연체금부터 적용한다.